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    Angaben zum Antragsteller

    Anrede

    Vorname (Pflichtfeld)

    Name (Pflichtfeld)

    Straße/Hausnummer (Pflichtfeld)

    PLZ (Pflichtfeld)

    Ort

    Telefon (Pflichtfeld)

    Mobiltelefon

    E-Mail (Pflichtfeld)

    Verwandtschaftsgrad

    Angaben zur Person, die betreut werden soll

    Anrede

    Vorname (Pflichtfeld)

    Name (Pflichtfeld)

    Straße/Hausnummer (Pflichtfeld)

    PLZ (Pflichtfeld)

    Ort

    Telefon (Pflichtfeld)

    Mobiltelefon

    Geburtstag (Pflichtfeld)

    Größe (Pflichtfeld)

    Gewicht (Pflichtfeld)

    Welche Krankheitsbilder sind bekannt?

    Allergien
    altersbedingte Gehschwäche
    Alzheimer
    Asthma
    chronische Durchfälle
    Demenz leicht
    Demenz mittel
    Demenz schwer
    Dekubitus
    Depression
    Diabetes
    Diabetes insulinpflichtig
    Herzinfarkt
    Herzinsuffizienz
    Herzrhythmusstörung
    Hypertonie
    Inkontinenz
    multiple Sklerose
    Osteoporose
    PARKINSON
    Rheuma
    Schlaganfall links
    Schlaganfall rechts
    Stoma (Anus praeter)
    Sonstige:

    Grundsätzliche Fragen

    Wenn zutreffend, bitte anklicken:
    Patient ist bettlägerig
    Patient muss gelagert werden
    Patient muss im Bett gewaschen werden
    Patient braucht Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl
    Patient hilft beim Transfer aktiv mit
    Patient leidet an Schlafstörungen
    Patient muss in der Nacht mehrmals auf die Toilette

    Hat der Patient ansteckende Krankheiten? JaNein
    Wenn ja, welche?

    Verfügt der Patient bereits über einen Pflegegrad?

    Ist ein Pflegedienst beauftragt? JaNein
    Gewünschtes Startdatum der Pflegekraft:

    Voraussichtliche Pflegedauer

    Wie viele Personen leben im Haushalt?

    Kommunikation

    Hören

    Sehen

    Sprechen

    Bewegung

    Gehen

    Stehen

    Hilfsmittel:
    Stock
    Nachtstuhl
    Rollator
    Rollstuhl
    Pflegebett
    Dekubitusmatratze
    Badewannenlift
    Duschsitz
    Treppensteiger

    Hygiene

    Hautpflege

    Mundpflege

    Haarpflege

    Intimpflege

    Handpflege

    Fußpflege

    Rasieren

    Essen und Trinken

    Essen

    Trinken

    Kauen und Schlucken

    PEG Sonde JaNein

    Ausscheiden

    Urininkontinenz

    Stuhlinkontinenz

    Hilfsmittel
    Blasenkatheter
    Suprapubischer Katheter
    Urinflasche
    Windeln
    Vorlagen

    Kleiden

    Ankleiden

    Auskleiden

    Beschäftigung

    Interessen und Hobbies des Patienten

    Wie würden Sie das Wesen der Person beschreiben? (lieb, streng, bestimmt, offen, etc.)

    Pflegepersonal

    Geschlecht

    Raucher

    Führerschein

    Angaben zur Tätigkeit der Pflegekraft:

    Kochen
    Arztbesuche
    Spazieren gehen
    Wäsche waschen
    Freizeitgestaltung
    Pflege der Zimmerpflanzen
    Bügeln
    Einkaufen gehen
    Gemeinsame Ausflüge
    Gesellschaft leisten
    Auto fahren
    Haustiere versorgen
    Sonstiges:

    Unterkunft für die Pflegekraft

    Was steht der Betreuungskraft privat zur Verfügung?

    Eigenes Zimmer
    WLAN / Internet
    Fernseher
    Auto

    Sprachkenntnisse

    Muss eine weitere Person gepflegt werden?

    JaNein

    Sonstige Anmerkungen

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    Telefonische Beratung
    Tel.: + 49 731 206 435 55

    Tel.: Augsburg +49 157 80 33 83 83

    Rückruf vereinbaren

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